miejscowość, dnia……….2023 r.
Sąd Okręgowy w ….. Wydział Cywilny……….., …………….
(musisz podać nazwę oraz adres sądu, który rozpoznawać będzie wniosek)
Wnioskodawca: Dane osoby składającej wniosek
(Imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania)
Uczestnicy postępowania: Dane osoby, której dotyczy wniosek
(PESEL, adres zamieszkania/miejsce pobytu)
Przy udziale: Prokuratury Okręgowej w …..
Opłata od wniosku: 100 zł
WNIOSEK
O UBEZWŁASNOWOLNIENIE CAŁKOWITE/CZĘŚCIOWE (do wyboru właściwe)
Działając w imieniu własnym, wnoszę o:
- ubezwłasnowolnienie całkowite/częściowe (do wyboru)……..(dane osoby, której dotyczy wniosek), urodzonej/go ……w …..(miasto), z powodu… (wskazanie rodzaju zaburzenia, choroby),
- dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentów załączonych do wniosku (tutaj należy wskazać dokumenty, a także na jaką okoliczność/fakt zostają powołane np. odpis skróconego aktu urodzenia wnioskodawcy, na fakt uprawnienia wnioskodawcy do złożenia niniejszego wniosku; odpis skróconego aktu urodzenia osoby, której dotyczy wniosek lub dokumentację poświadczającą chorobę/zaburzenie),
- Dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z zeznań świadków (należy wskazać wybranych przez siebie świadków, ich dane teleadresowe oraz na jaką okoliczność mają być przesłuchani),
- Przeprowadzenie dowodu z przesłuchania wnioskodawcy (wraz ze wskazaniem na jaką okoliczność miałbyś zeznawać)
UZASADNIENIE
(W tym miejscu należy opisać kim dla uczestnika jest wnioskodawca, przedstawić główne motywy/dowody przemawiające za ubezwłasnowolnieniem osoby, której dotyczy wniosek)
____________________________
(Podpis odręczny i czytelny wnioskodawcy)
Załączniki:
(odpowiednie dokumenty wspomniane w uzasadnieniu; dowód uiszczenia opłaty od wniosku; właściwa ilość odpisów wraz załącznikami)